侯周华医生的科普号

肝炎合并甲亢易发展为重型肝炎，临床上应引起足够的重视，避免病情加重。肝脏参与甲状腺素的灭活过程，过量甲状腺素形成机体高代谢状态，氧耗量增加，肝脏分解代谢的增加可加重肝脏负担，引起肝脏功能的进一步恶化。 抗甲状腺药物如甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等在肝内代谢，也可加重肝脏负担，长期服用可形成药物性肝损，促使肝功能恶化。因此在治疗甲亢合并肝炎患者时，也可以使用丙基硫氧嘧啶或他巴唑及心得安等抗甲亢药物，但需密切观察肝功能及甲状腺功能，合理使用抗甲状腺药物，有利于肝功能的恢复。 在长期使用抗甲状腺药物的患者中，需经常测FT3、FT4 及TSH，如考虑存在药物性肝损害时，应及时停用抗甲状腺药物，改用心得安、碳酸锂等对肝功能损害较少见的药物控制甲亢，甲亢仍控制不好的可以作口服摄碘率的测定，必要时可行放射性131碘治疗，但必须注意甲亢危象的发生。我科对于有些重型肝炎合并甲亢不适合用抗甲亢药物或抗甲亢药物治疗仍不能控制甲亢的病例采用放射性131碘控制甲亢取得了较好的疗效，降低了病死率。

病毒性肝炎容易合并糖尿病，肝炎患者需要营养，而糖尿病需控制饮食，且大多数口服降糖药有肝损害作用。所以临床上肝炎合并糖尿病的治疗也存在其特殊性。 肝炎合并糖尿病的发病机制可能为：1.肝炎时外周组织靶细胞膜上胰岛素受体减少，亲和力下降，使其对胰岛素的敏感性下降；2.病毒或自身免疫损伤胰岛，胰岛素分泌减少，从而发生糖尿病；3.病变肝脏对激素的降解能力下降，使胰高糖素、生长激素、糖皮质激素等抗胰岛素物质增多，致使血糖升高；4.肝病时，多数参与糖酵解及三羧酸循环的酶活性降低，使肝糖原合成减少，肝及周围组织摄取氧化糖的能力下降，调节糖代谢的功能减退。 由于这类糖尿病继发于慢性肝炎的基础上，因此原则上应首先治疗肝病，控制肝脏活动病变，改善肝功能，促进糖尿病的稳定。治疗中应避免进入过多的碳水化合物，因糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安等可加重糖代谢紊乱或掩盖低血糖症状，应避免使用。对肝炎病情稳定，糖尿病较轻的患者，以控制饮食为主，少量多餐，适当增加蛋白质，多吃新鲜蔬菜，补充维生素。对于肝硬化及慢性重型肝炎患者因肝细胞损伤面积较大，肝功能代偿能力差，应首选胰岛素治疗控制血糖。口服降糖药物，包括磺脲类及双胍类均可引起肝脏功能损害，不宜使用。

病毒性肝炎患者尤其是肝炎肝硬化患者机体抵抗力较差，容易并发结核感染。结核是一种消耗性疾病，如不进行抗结核治疗肝炎患者肝功能恢复较困难。而抗结核治疗药物大多数有肝损害作用。抗结核药物使用不当可加重肝损害，甚至导致肝功能衰竭。 HBV感染者合并结核病时应根据肝脏情况必要时调整药物种类和剂量。1.对于有HBV感染的老年人，应酌减利福平、吡嗪酰胺等对肝脏损害较大的药物剂量。2.ALT轻度增高的患者，应在全面保肝、密切观察肝功能的基础上试用异烟肼、链霉素、乙胺丁醇等对肝脏功能影响不太强的化疗方案，可适当延长疗程。3.对HBV感染致肝硬化及重型肝炎患者，应尽量选用对肝脏无明显毒性的药物，如链霉素、丁胺卡那霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星等，慎用异烟肼，避免用利福平、吡嗪酰胺。 抗结核治疗期间应密切观察，及时检查肝功能，发现异常及时加强保肝治疗，必要时减量或停药，密切监控和及时调整治疗方案，HBV合并TB感染的治疗大部分可以取得较好的疗效。

重型肝炎是肝炎中最严重的一种临床类型，以肝细胞大量坏死为基本病理特征。一般人只知道肝癌的可怕，其实重型肝炎比肝癌更可怕。重型肝炎病情重、发展快、并发症多，死亡率高。如不及时治疗，短则几天，长则数周即可导致死亡，死亡率高达80％以上。 重型肝炎的原因很多，可分为病毒感染、药物中毒、毒物中毒、酒精中毒、细菌感染、代谢障碍等。其中以病毒性肝炎，特别是乙型肝炎最常见。而重型乙型肝炎的发病率约占乙肝型炎患者的1%左右，以青壮年居多。重型肝炎的临床类型可分三种：①急性重型：又称暴发性肝炎。病情发展迅猛，发病10天内迅速出现精神、神经症状，从烦躁、神志不清到深度昏迷。肝脏进行性缩小，凝血酶原活动度骤降，后期可出现腹膜炎、出血、脑水肿及脑疝。病情危重，预后甚差。②亚急性重型：起病10日以上8周以内，主要是极度乏力、食欲明显减退、严重恶心厌油、频繁呕吐、重度腹胀及出现腹水。黄疸进行性加深，逐步出现肝臭、可出现明显出血倾向和精神神经系统表现，肝肾功能趋向衰竭。经常并发各种感染，预后甚差。部分患者经治疗可望恢复，容易发展为坏死后肝硬化。③慢性重型：在慢性肝炎或肝炎肝硬化的基础上病情急剧恶化，临床表现同亚急性重型肝炎，但治疗更棘手，预后更差，病死率极高。重型肝炎容易发生各种合并症，而合并症的发生，反过来又加重了病情，促进病人的死亡。重型肝炎常见的合并症有：（1）肝性脑病；（2）电解质紊乱和酸碱平衡失调；（3）出血：因病人出、凝血机制严重障碍，可出现齿龈出血、鼻衄、皮下出血、消化道出血如呕血和便血等；（4）感染：患者因免疫功能低下，极易发生细菌性感染及霉菌感染，以腹腔、肠道及肺部感染最为常见，其次是败血症、泌尿道感染和胆道感染；（5）肝肾综合征，重型肝炎一旦合并肝肾综合征，预后多不良，病人常发生死亡；（6）脑水肿：可因呼吸衰竭成脑病而致呼吸骤停。重型肝炎的发病机制还不是完全清楚，目前也无特效治疗，但起病后如不及时治疗、过度劳累、饮酒、感染、用药不当等都可肝炎的病情加重。重型肝炎病程早、中、晚期入院接受治疗，其存活率截然不同，早、中期患者存活率明显高于晚期接受治疗者。目前重型肝炎的治疗主要是综合治疗，特别是在人工肝支持系统的辅助治疗下，重型肝炎的病死率可降低到20％－30％以下。随着医学的发展，肝移植为重型肝炎的治疗提供了重要的手段。